Resumo
O presente estudo pretende analisar a interferência dos sintomas de uma paciente com diagnóstico de Transtorno Obsessivo Compulsivo, na dinâmica familiar, bem como avaliar os efeitos da Terapia Cognitivo Comportamental nesse contexto. O TOC acomete em torno de 2,5% da população em geral, geralmente com os sintomas iniciando-se ao final da adolescência e muitas vezes, ainda na infância, sendo raro seu início depois dos 40 anos. Por vários motivos, é considerado um transtorno mental grave, tendo em vista que em 10% dos casos seus sintomas são muito graves e incapacitantes. Nesse estudo daremos explicações etiológicas sobre o Transtorno Obsessivo Compulsivo; apresentamos as formas de tratamento desse transtorno através da Terapia Cognitivo-Comportamental, e finalmente, abordaremos o estudo considerando as implicações do TOC no contexto familiar.
Palavras Chaves:
Família. Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Terapia Cognitivo-Comportamental.
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- Psicólogas, alunas finalistas do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu de Especialização em Terapia Cognitiva Comportamental da Faculdade Martha Falcão.
- Doutor em Psicologia.
Introdução
O presente estudo pretende verificar e estudar a interferência dos sintomas de uma paciente com diagnóstico de Transtorno Obsessivo Compulsivo, na dinâmica familiar, avaliando os conceitos e critérios de resistência e refratariedade ao tratamento, abordando os aspectos intrínsecos e extrínsecos à fenomenologia descritiva deste transtorno que possam influenciar a resposta aos tratamentos convencionais preconizados, bem como avaliar os efeitos da Terapia Cognitivo Comportamental nessa interferência.
O TOC acomete em torno de 2,5% da população em geral, geralmente com os sintomas iniciando-se ao final da adolescência e muitas vezes, ainda na infância, sendo raro seu início depois dos 40 anos. Por vários motivos, é considerado um transtorno mental grave, tendo em vista que em 10% dos casos seus sintomas são muito graves e incapacitantes. Além disso, seu curso geralmente é crônico e, se não tratado, freqüentemente pode manter-se por toda a vida.
O objetivo deste artigo é analisar através de um estudo de caso os efeitos dos principais sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo sobre as relações familiares da paciente. Para tanto é necessário ressaltar os pressupostos teóricos da terapia Cognitivo-Comportamental, tendo em vista a natureza desta abordagem que vem sendo cada vez mais aplicada ao tratamento deste transtorno psiquiátrico.
No primeiro capítulo abordaremos Transtorno Obsessivo-Compulsivo, um transtorno mental com sintomas que envolvem alterações no comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações) dos pensamentos (obsessões como dúvidas, preocupações excessivas, pensamentos de conteúdo impróprio ou “ruim”) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Sua característica principal é a presença de obsessões e/ou compulsões e rituais.
No segundo capítulo discorreremos sobre terapia Cognitivo-Comportamental e suas formas de tratamento frente ao TOC, que consiste em um tratamento breve, realizado, na maioria das vezes, em 10 a 15 sessões. A terapia desenvolve-se por meio da leitura de textos e de explicações sobre TOC por parte do terapeuta, de exercícios de identificação de sintomas, de enfrentamento progressivo das situações que provocam medos (exposição) e de abstenção da execução de rituais (prevenção de resposta).
São utilizadas técnicas comportamentais e cognitivas, sendo as principais a terapia de exposição, quando é solicitado ao portador de TOC que toque de forma prolongada nos objetos que evitavam e a prevenção da resposta (EPR), quando deve abster-se de lavar as mãos depois ou evitar realizar verificação no momento em que sua mente é invadida por uma dúvida. Ocorre, então, o fenômeno da habituação. O paciente aprende a identificar formas erradas de avaliar e interpretar a realidade e também aprende estratégias para corrigir esses erros, visto que de acordo com a teoria cognitiva, os pensamentos influenciam as emoções e a conduta.
No terceiro capítulo, o paciente de TOC e o seu contexto familiar, ressaltaremos a grande importância da família no tratamento, tendo em vista o TOC ser um transtorno cujos sintomas, em geral, têm forte impacto sobre a família, interferindo, inclusive, na rotina familiar, nos momentos de lazer e de férias, nos compromissos sociais e de trabalho. Por essa razão, na maioria das vezes, pode ser considerada uma doença de toda a família, pois todos os membros acabam sofrendo de alguma forma. Com o intuito de evitar conflitos, os membros da família acabam se acomodando aos sintomas e às exigências do paciente e até mesmo apoiando a realização de alguns rituais e os comportamentos evitativos. Em geral, tal acomodação é feita com um sentimento de raiva e frustração, que freqüentemente é exteriorizado sob a forma de discussões irritadas, brigas e até mesmo agressões físicas.
Pretende-se trazer algumas informações sobre a influência dos sintomas obsessivos-compulsivos sobre os demais membros da família, discutindo concomitantemente as atitudes que podem auxiliar o paciente a vencê-los ou que eventualmente favorecem a perpetuação do transtorno.
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O transtorno obsessivo-compulsivo é descrito por CORDIOLI (2008) como um “transtorno heterogêneo que se caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões que consomem tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas diárias do indivíduo, no seu trabalho, na sua vida familiar ou social e causam acentuado sofrimento”.
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença na qual, de forma persistente e recorrente obsessões (pensamentos, frases, palavras, cenas ou impulsos, considerados inaceitáveis ou impróprios pelo paciente) invadem a consciência ocasionando desconforto ou medo e tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizá-las mediante a realização de compulsões ou rituais (atos repetitivos e estereotipados).
O TOC é uma doença crônica e de evolução muito variável. Podendo surgir de forma abrupta, após algum evento desencadeante, ou surge insidiosamente sem que esteja associada a algum evento estressor importante. A evolução pode ser com piora, estabilização dos sintomas ou apresentação sob forma de crises episódicas. As Compulsões e Obsessões são características dos pacientes com TOC.
Muitos pacientes têm uma preocupação exagerada com eventos pouco prováveis de causar-lhe algum dano, tais como a contaminação, roubo, perdas, etc., preocupações estas que acabam obrigando-o a lavagens, recontagens, rechecagens, etc. Um constante sentimento de que algo está ainda faltando, incompleto ou imperfeito acaba fazendo com que esses pacientes tenham extrema dificuldade prática para concluir tarefas. Vem dessa incerteza patológica a necessidade de repetição.
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença muito comum que acomete ao redor de 2,5% por cento das pessoas ao longo da vida. Dentre as doenças psiquiátricas é considerada uma das mais graves e incapacitantes. No Brasil, estimativas apontam a existência de aproximadamente 3,5 milhões de pessoas com TOC, sendo que muitas delas nunca foram diagnosticadas ou tratadas, embora tenham a vida gravemente comprometida.
O TOC é considerado um transtorno heterogêneo com as mais diversas manifestações clínicas e ainda está em discussão se o TOC é uma única doença ou um grupo de doenças. O esclarecimento a esta questão tem tido bastante avanço, embora ainda não se saiba exatamente quais são as suas causas ou o que provoca o aparecimento dos sintomas. Dois grupos de fatores têm sido apontados como podendo influenciar no aparecimento e na manutenção dos sintomas: neurobiológicos (mais especificamente fatores de ordem cerebral incluindo a predisposição genética) e psicológicos (como aprendizagens errôneas e crenças distorcidas [fatores cognitivo-comportamentais].
A terapia cognitivo-comportamental ou TCC é um tratamento considerado de primeira linha para os sintomas TOC e tem por objetivo corrigir aprendizagens erradas e substituí-las por novas aprendizagens, além de modificar pensamentos, avaliações, interpretações e crenças erradas ou distorcidas. Sua eficácia é comprovada quando predominam rituais de lavagem, verificações, repetições ou comportamentos evitativos; quando o paciente tem um bom insight (crítica) sobre os sintomas,adere rapidamente às tarefas de EPR e quando os sintomas não são demasiadamente graves ou incapacitantes. Ao associar as duas modalidades terapêuticas estaríamos atuando tanto sobre os fatores neurobiológicos (neuroquímica cerebral) como sobre os fatores de natureza psicológica (aprendizagens e crenças distorcidas ou erradas), que contribuem para o aparecimento e manutenção dos sintomas.
O TOC pode ter um efeito devastador sobre as famílias. Uma pesquisa da Fordham University (1993) verificou que: A vida social ficou comprometida em > 80% dos casos; 75% referiam perdas nas relações interpessoais e conflitos conjugais; 65% referiam dificuldades financeiras; 40% se preocupavam com o que seria do paciente depois que “eles se fossem”.
O transtorno pode ter um efeito devastador sobre as famílias, pois o paciente induz toda a família para alterar seus hábitos muitas vezes sem que ela perceba. Os familiares precisam aprender a conviver com isso de maneira saudável e não condenar o doente e tornar-se aliado dele. A família tanto pode colaborar positivamente, como pode tornar o tratamento mais difícil, o paciente precisa praticar exercícios em casa e, muitas vezes deve contar com a participação dos familiares, as atitudes da família deverá ser coerente com as orientações do terapeuta.
A família pode reforçar os rituais e a evitação, como forma de evitar a ansiedade do paciente e com isso pode estar contribuindo para o agravamento e a manutenção da doença. Pode ainda segregar o paciente por desconhecimento da doença. A família poderá auxiliar na identificação de rituais encobertos e não percebidos pelo próprio paciente, caso haja um familiar que o paciente tenha uma melhor relação, poderá ser escolhido para ajudar nas realizações das tarefas. Mais de 75% das famílias se envolvem de alguma forma nos rituais ou na evitação, ou mudam seu comportamento para acomodar os sintomas do paciente.
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUAS FORMAS DE TRATAMENTO FRENTE AO TOC
Conforme apontado por CORDIOLI (2007), a terapia cognitivo-comportamental “envolve um conjunto de explicações sobre a origem e a manutenção dos transtornos mentais e de técnicas para modificá-los”, partindo do pressuposto de que “pensamentos e crenças distorcidos ou errados podem influenciar nossas emoções e nosso comportamento, sendo responsáveis pelo aparecimento dos sintomas”. Faz-se necessária a identificação de tais crenças distorcidas e a sua correção através do raciocínio lógico e das técnicas cognitivas apropriadas para que possam ser eliminados os sintomas que provocam.
CORDIOLI (2007) afirma termo “comportamental” é referente ao uso de métodos que objetivam mudar comportamentos – no caso do TOC, os rituais, inclusive os encobertos e os comportamentos evitativos (esquiva) – especialmente por meio de duas técnicas: a exposição, que é “o enfrentamento gradual das situações ou o contato com os objetos que provocam medo ou desconforto” e prevenção de rituais ou prevenção da resposta, que trata da “abstenção da execução de rituais que aliviam o desconforto”.
A terapia comportamental de EPR, afirma CORDIOLI (2007), fundamenta-se em uma modalidade de aprendizagem e de mudança de comportamento mais geral denominada habituação. Essa modalidade terapêutica passou a ser proposta a partir da constatação ocasional de que, ao solicitar a pacientes portadores de TOC que fizessem a exposição, que tocassem de forma prolongada nos objetos que evitavam, abstendo-se de lavar as mãos em seguida, prevenção de rituais, ocorria o aumento súbito da ansiedade e do impulso de realizar o ritual, seguido da graduação até o desaparecimento completo tanto da aflição como da necessidade de executar os rituais, que se refere exatamente ao fenômeno da habituação.
No que se refere ao envolvimento da família no tratamento do TOC em TCC, CORDIOLI (2008) afirma que tanto os familiares podem ser importantes aliados como eventualmente, podem dificultar, se não tiverem a compreensão do que é o TOC e a base racional do tratamento. Durante a psicoeducação, CORDIOLI (2008) ressalta que é conveniente que as mesmas explicações que são dadas ao paciente, também sejam dadas a eles, em conjunto, antes do início da terapia, para que compreendam o que é o transtorno, para que sejam esclarecidas suas dúvidas e recebam as orientações em relação às atitudes mais adequadas, como por exemplo: “não reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos, mesmo em momentos de grande ansiedade e evitar críticas e hostilidades caso ocorram lapsos ou recaídas”. Podem ser de grande ajuda os contatos periódicos com os familiares para receberem novas orientações e a discussão dos problemas.
De acordo com CORDIOLI (2007), além de algumas técnicas psicoterápicas chamadas de comportamentais e cognitivas, os tratamentos mais efetivos no momento são alguns medicamentos que foram inicialmente utilizados no tratamento da depressão e que a posteriori foi descoberta a eficácia na redução dos sintomas do TOC. Este mesmo autor destaca que a efetividade dos medicamentos varia entre 40 a 60% dos pacientes e são a primeira opção no caso de existirem outros problemas associados, como os mais comuns que são a depressão e a ansiedade. Ressalta, ainda, que usualmente se inicia com o medicamento “quando os sintomas são muito graves ou incapacitantes e o paciente não tem condições de realizar os exercícios sugeridos na terapia”. Entretanto, freqüentemente eles provocam efeitos colaterais indesejáveis, mas considerando que os mais modernos são mais bem tolerados.
Segundo RANGÉ (2001), no tratamento farmacológico as medicações mais comumente utilizadas para o tratamento do TOC são os inibidores da recaptação da serotonina (IRSs), no qual são incluídos “o antidepressivo tricíclico clomipramina e os IRSs seletivos (IRSs) fluoxetina,fluvoxamina, paroxetina e sertralina, os quais têm demonstrado eficácia no tratamento de pacientes com TOC”.
O PACIENTE DE TOC E O SEU CONTEXTO FAMILIAR
Se o TOC for considerado como repertórios mantidos por reforço negativo – fuga e esquiva- ao lado de compreender sua origem, é importante compreender as variáveis que os mantêm. Na base dessas variáveis, estão as interações sociais (especialmente as familiares) mantidas pelo indivíduo.
Análise das relações familiares revela que a acomodação familiar é uma característica das famílias de pacientes com TOC. Ou seja, os familiares têm participação direta nos rituais e muitas vezes transformam o cotidiano da família baseados nos comportamentos compulsivos.
Para compreender esses resultados, é só atentar para o fato de que a presença de uma pessoa com comportamentos obsessivo-compulsivos inevitavelmente produz mudanças na vida daqueles que com ela convivem. Como assegura NOPPEN (2001), talvez em nenhum outro transtorno psiquiátrico seja a família tão inexoravelmente envolvida na doença como no TOC”.
Na Revista Mente & Cérebro, e CORDIOLI (2008), afirma que,
mais de 40% de pessoas próximas de quem tem TOC tem a rotina modificada em virtude do transtorno e, no caso de ser o marido o paciente, 88% das mulheres se adaptam aos rituais. (CORDIOLI, Ano XV, no. 186)
A dinâmica da família é influenciada de forma mais acentuada em determinados sintomas, como este mesmo autor cita o exemplo dos armazenadores em geral, que se sentem bem ao lado das coisas que juntam, embora a casa esteja atravancada de objetos sem nenhuma utilidade. Estes pacientes enfrentam extremo desconforto e raiva por pensarem que sua privacidade foi violada pelo fato de alguém ter tocado ou trocado seus objetos de lugar ou, ainda, se alguém jogar no lixo algum dos seus pertences, o que comumente acarreta conflitos entre os membros familiares. Da mesma forma, aqueles que têm obsessões de lavagem e contaminação com muita freqüência impõem aos demais seus rituais de limpeza, aos quais a família acaba se submetendo como sendo a maneira encontrada para evitar os conflitos, embora a maioria das pessoas não acredite que esta atitude contribua para a melhora do paciente.
Acerca desta temática, CORDIOLI (2008), ressalta que:
Aproximadamente um terço dos casos os parentes com freqüência apóiam os pacientes, participando dos rituais e assumindo responsabilidade por eles, alegando não tolerar a impotência sentida ao ver o sofrimento do ente querido ao realizar seus rituais exaustivos e intermináveis, uma vez que essa atitude proporciona o alívio imediato. Entretanto, acabam reforçando os sintomas com esse procedimento. ((Revista Mente & Cérebro ANO XV No. 186 – 2008)
De acordo com este autor, acredita-se que as atitudes da família em relação aos sintomas interfiram nos resultados do tratamento, quer seja com hostilidade, crítica exagerada, rejeição ou apoio e tolerância. Segundo ele, os parentes agem tanto de forma a encorajar pela busca de ajuda profissional como a desestimular por não acreditarem em possíveis mudanças. Destarte, tanto podem influenciar na adesão ao tratamento como contribuir para o seu abandono, fato que ocorre geralmente depois de uma briga em casa.
O fato de a maioria das pessoas, incluindo o próprio paciente, desconhecer as características do transtorno psiquiátrico, as perspectivas terapêuticas e as atitudes mais adequadas a serem adotadas costuma dificultar a busca por tratamento. Um passo fundamental é esclarecer tanto aquele que manifesta o TOC quanto as pessoas com quem convive, para saber lidar com o distúrbio, eliminar preconceitos e auxiliar os envolvidos a desenvolver atitudes mais realistas e objetivas, além de tolerância e cooperação. A família também pode contribuir com informações, tendo em vista o fato de os pacientes na maioria das vezes, terem vergonha de seus comportamentos, rituais e restrições, com a ressalva de que seja respeitada a intimidade da pessoa em tratamento.
Os fundamentos e características da terapia cognitivo-comportamental devem ser esclarecidos também a família: em que os pressupostos se baseiam, que estudos embasaram sua aplicação e comprovaram sua efetividade. Além disso, é indispensável que as pessoas sejam informadas sobre o que acontece na terapia: o aumento da ansiedade em razão dos exercícios, o fenômeno da habituação e o desaparecimento gradual dos sintomas.
Dentro dessa perspectiva, é importante ressaltar o conceito de resistência e refratariedade no curso do tratamento de TOC. Rauch e Jenike, em 1994, diferenciaram pacientes “resistentes” de pacientes “refratários” ao tratamento. Pacientes “resistentes” são definidos como aqueles que se submetem a um ensaio com alguma terapia de primeira linha e não obtêm resposta satisfatória, enquanto “refratários” seriam aqueles que não respondem adequadamente a diversos tratamentos administrados de maneira adequada.
Existem fatores, tanto intrínsecos como extrínsecos à fenomenologia do TOC, que são relacionados à resistência e refratariedade aos tratamentos convencionais. Os preditores de resposta inadequada aos tratamentos convencionais encontrados até o momento em estudos científicos são o início precoce, o conteúdo dos sintomas obsessivos-compulsivos (colecionismo, sexual, religiosos, somáticos), fenômeno sensorial, maior gravidade dos sintomas, juízo crítico pobre, presença de tiques e comorbidades (Transtornos de personalidade esquizotípica, limítrofe e paranóide; Transtorno de personalidade anancástica).
Embora alguns desses fatores se repitam em vários estudos como fatores de ausência de resposta, ainda não há comprovação do nexo causal entre alguns deles e a resistência ao tratamento. Além disso, existem fatores que possivelmente influenciam a resposta ao tratamento, mas ainda não foram demonstrados a partir de estudos científicos, como curso crônico da doença, diagnóstico de depressão maior e história familiar de TOC.
Dentre os fatores extrínsecos ao TOC os quais podem interferir significativamente na terapêutica adequada, pode-se citar o apoio e o funcionamento familiar, com suas repercussões na manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos. Todavia, também é importante considerar as características constitucionais de cada indivíduo, como a capacidade de absorção e a velocidade de metabolização de fármacos e outros fatores que envolvem o engajamento do paciente ao tratamento. Por fim., não se pode desprezar a influência dos altos custos associados às modalidades terapêuticas indicadas no TOC.
O termo “acomodação familiar” pode ser explicado como sendo a participação dos membros familiares nos sintomas do paciente, como por exemplo, a mãe que lava as maçanetas da casa porque o filho com TOC acha que elas estão contaminadas; o marido que verifica se a fechadura da porta está chaveada porque a esposa com TOC já está deitada para dormir; a mãe que leva a filha com obsessões somáticas a vários médicos para verificar se ela está doente, etc.
A partir do momento que o familiar participa diretamente do sintoma, oferecendo condições para que o paciente realize a compulsão, estará reforçando este sintoma, embora não perceba sua atitude e suas conseqüências. Steketee et al. relataram que o índice de acomodação familiar (IAF) está relacionado ao grau de desgaste familiar pela doença, sendo de se esperar, portanto, que o IAF seja maior nas famílias com pacientes mais graves, resistentes ou refratários. Contudo, o estudo acima, permite discussões sobre causalidade reversa: ou a condição de resistência/refratariedade, devido a sua cronicidade e gravidade, acaba por “cansar” pacientes e familiares, tornando-os mais “acomodados” a essa condição; ou a acomodação familiar é realmente um fator que dificulta uma resposta adequada ao tratamento do TOC.
Outro fator que pode se relacionar a aspectos do funcionamento familiar é o nível de hostilidade percebido pelo paciente em relação à de que forma seus familiares lidam com seus sintomas. Da mesma maneira que na acomodação familiar, estudos prévios relacionaram altos índices de hostilidade percebida com pior desempenho terapêutico, especialmente na terapia comportamental. Steketee et al.encontraram num estudo longitudinal que a percepção de hostilidade familiar pelo paciente influenciou nas respostas ao tratamento de exposição, sendo que aqueles pacientes que viviam em ambientes de maior hostilidade e que relatavam sentimentos de tristeza por causa do alto nível de crítica apresentaram maiores níveis de ansiedade durante as sessões.
De acordo com a afirmação de Koran et al, sabendo que pacientes com TOC relataram deteriorização nas situações de trabalho, escola e família, tanto nas relações sociais quanto no desempenho de tarefas relacionadas a essas três instâncias, isto significa, portanto, muito freqüentemente, a perda do emprego, o abandono da escola, o rompimento de laços de amizade e a ausência de atividades de lazer.
Geralmente a família enfrenta essas conseqüências sem qualquer suporte econômico, emocional e mesmo sem qualquer orientação específica profissional de como lidar com o paciente. Parece razoável supor esse contexto em que se insere a família – de um lado premida pela ausência de atividades de recursos, e de outro, pelas necessidades do paciente- como o fator responsável pela generalidade da acomodação familiar.
A ausência de suporte profissional específico para a família conduz à suposição de que ela age de maneira que não é planejada, sistemática e avaliada. Ao contrário, a ação da família é natural, intuitiva, inconsciente, emocional. Essa oposição de estilos de atuação reflete, como sugere SKINNER (1969), a oposição entre duas formas de controle: o comportamento governado por regras e o comportamento sob controle das contingências.
No caso da segunda opção, a família age sobre controle das conseqüências imediatas, daquela determinada atuação, e a relevância das conseqüências específicas em que cada interação se dá. Diante, por exemplo, da mesma demanda para participar de um mesmo ritual do paciente, em alguns momentos a família poderá atender essa solicitação, em outros poderá se antecipar e fazer coisas pelo paciente, em outros poderá ignorar suas solicitações e, também, poderá punir essa demanda em outras ocasiões.
Na interação com o paciente, a família age sobre o controle de um conjunto de fatores: desde a presença e a ação específica do paciente, até as próprias condições emocionais do familiar, todos são fatores condicionantes daquele momento em que ocorre uma determinada interação. Em síntese, a interação da família com o paciente – nesse caso, a acomodação familiar- é marcada por um padrão que pode ser chamado de inconsciente.
Nesse contexto, maior gravidade parece ser sinônimo de maior aversividade para a família e, portanto, maior acomodação, mais respostas de fuga/esquiva. A intensidade do estímulo aversivo, entretanto, não é o único fator controlador de respostas de fuga/esquiva. Sabe-se também que se a intensidade da estimulação aversiva for gradualmente aumentada, é como se essa intensidade fosse relativizada. Se for considerado que o padrão comportamental dos pacientes muda gradativamente, modelado inclusive por suas interações com a família, tem-se uma situação em que a família vai sendo gradualmente exposta à estimulação aversiva cada vez mais intensa. Assim, comportamentos aparentemente de pouca gravidade podem evocar respostas de fuga/esquiva dos familiares; enquanto outros de maior gravidade podem não evocar prontamente respostas de fuga/esquiva da família.
A longa exposição da família aos comportamentos obsessivo-compulsivos ameniza o impacto destes sobre ela e pode, inclusive, ir gradualmente preparando-a para um agravamento dos mesmos fazendo com que a família não mais reconheça como alterações na sua vida aquilo que faz em função do paciente.
O fenômeno da acomodação familiar, pode-se entender o grau de desgaste e estresse presentes na família. Além do desgaste costumeiramente chamado de físico, possivelmente envolvido em qualquer situação aversiva, contingências de fuga, esquiva geram, como um de seus subprodutos, sentimentos e sensações que são aversivos e desgastantes para os participantes dessas interações. Como SIDMAN (1995) aponta, reforço negativo ou contingências de fuga/esquiva submetem as pessoas a um estresse contínuo, a ficar temerosas diante de qualquer mudança ou novidade, a viver “uma vida de quieto desespero”.
A presença de controle aversivo marcando o cotidiano, ainda que se mantenha uma aparência de “naturalidade e normalidade”, tem um importante impacto sobre as pessoas. Mesmo a recusa em participar ou se envolver nos comportamentos obsessivos e compulsivos acarreta estresse. As negativas de participação e as providências tomadas na direção de se opor aos comportamentos obsessivo-compulsivos do paciente geram conflitos e tensão. Na verdade, só poder-se-ia esperar ausência de desgaste se fosse possível supor uma família que conseguisse ignorar, não reagir ao paciente, o que, na imensa maioria das vezes, é impossível.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo aqui concluído procurou trazer informações a respeito da terapia cognitivo-comportamental do TOC. Para tanto foi necessário trazer os conceitos das terapias cognitivas e comportamentais. A partir desta revisão pôde-se observar que a TCC é a terapia mais eficiente.
Embora muitos estudos têm avaliado e proposto a inclusão de familiares no tratamento de pessoas com comportamentos obsessivo-compulsivos, poucos analisam os processos de interação familiar como responsáveis pelo desenvolvimento e pela gravidade de tais comportamentos.
As considerações propostas neste estudo enfatizam a necessidade de considerar, de maneira exaustiva, as relações entre a família e o paciente para que se possa planejar e executar intervenções com alguma chance de sucesso. Um passo nessa direção pode se tornar rotina do profissional especializado no tratamento desses pacientes a investigação sistemática da família e de suas relações com o paciente.
Apesar de existirem terapêuticas eficazes para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, uma parcela significativa dos pacientes acometidos por tal condição não alcança ou não mantém a remissão dos sintomas mesmo com tratamento adequado, como ocorreu com a paciente deste estudo de caso. O alívio destes pacientes com os tratamentos existentes representa um desafio para o clínico, que, nestas situações, se vê, freqüentemente, sem respostas satisfatórias.
A literatura evidencia que tanto aspectos intrínsecos à fenomenologia do transtorno obsessivo-compulsivo, quanto aspectos extrínsecos podem colaborar para que pelo menos 30% dos pacientes não obtenham o resultado satisfatório. Várias alternativas de tratamento e/ou de potencialização estão disponíveis, sejam psicofarmacológicas, biológicas ou psicoterápicas, mas vários estudos ainda são necessários para que as evidências apontem na direção mais adequada para remissão dos sintomas.
Apesar das dificuldades encontradas e desafios que gradualmente foram sendo ultrapassados, considera-se que realmente foi feita a escolha certa tanto do tema, com um enfoque significativo e pertinente no campo clínico, contribuindo para um sentimento de realização capaz de constatar que o esforço foi imensamente recompensado. Confirmou-se, ainda, o pensamento de que nada adianta ir pelo caminho mais fácil, visto que somente assim é propiciado o verdadeiro aprendizado e conhecimento realmente significativo, apresentando valor incomensurável o fato interessante de poder comprovar na prática o que contempla os livros.
Destarte, ao psicólogo cabe a maravilhosa missão de ajudar o próximo, assumindo verdadeiramente o papel de agente transformador da realidade social. Por conseguinte, tornou-se notório que nesta área de atuação, este profissional possui meios para auxiliar as pessoas no que concerne a sua própria identificação a partir do que potencialmente são, além de libertarem-se dos desejos inúteis e a encontrarem na simplicidade das coisas e dos fatos a beleza que sempre possuíram.
Enfim, a vida oferece incontáveis oportunidades para executarmos pequenas/grandes obras e experienciarmos a nossa santidade, desde que consigamos manter um razoável equilíbrio entre as forças do mundo exterior e do nosso interior. Outrossim, verificou-se que o objetivo proposto deste artigo foi alcançado satisfatoriamente, levando em conta a riqueza das informações aqui inseridas como pesquisa bibliográfica, e que de certo, serve como aporte teórico aos estudos que seguem com a mesma abordagem, sempre com a finalidade de promover aprofundamento, para efeito da educação e tratamento de sujeitos que apresentam os transtornos obsessivos compulsivos, provocados pelas tensões dessa sociedade pós-moderna.
REFERÊNCIAS
CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicoterapias: abordagens atuais. 2ª.ed. Porto Alegre;Artes Médicas, 1998.
CORDIOLI, Aristides Volpato. Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: manual da terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. Porto Alegre;Artmed, 2004.
CORDIOLI, Aristides Volpato. TOC: Manual de Terapia Cognitivo-Comportamental para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Porto Alegre;Artmed, 2007.
NOPPEN, Livingston, et al (Revista Brasileira Psiquiátrica. Inc. GUEDES, Maria Luiza. Relação família-paciente no transtorno obsessivo-compulsivo. (Supl II):65-7 Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo e Pontifícia Universidade católica de São Paulo. São Paulo, 2001)..
RANGÉ, Bernard. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.
KORAN, L, Thienemmann ML, Davenport R. Quality of life for pacients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 1996.
SKINNER B.F. Contingencies of reinforcement. Ney York: Appleton-Century-Crofts, 1969.
STEKETEE G, Van Noppen B. Family approaches to treatment for obsessive compulsive disorder.Rev Bras Psiquiatr. 2003
SIDMAN M. Coerção e suas implicações. São Paulo: Editorial Psy; 1995.
